Приложение к приказу
от 20.02.2021 № 74

Заведующему
МБДОУ «Детский сад компенсирующего вида № 20
«Чебурашка»
Балабаевой Людмиле Анатольевне
от ______________________________________________
_______________________________________________

паспорт серия __________ №_____________________,
выдан _________________________________________
_______________________________________________

Дата выдачи _____________________
_______________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии)

контактный телефон: ___________________________
эл. почта: ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить моего ребенка
____________________________________________________________________________________,
_____________ года рождения, место рождения ________________________________________

свидетельство о рождении: серия__________, № _________________, выдано ___________________
_______________________________________________________________________________,
(где, кем. дата выдачи)

проживающего по адресу:________________________________________________________,
в МБДОУ «Детский сад компенсирующего вида № 20 «Чебурашка» на обучение
по адаптированной образовательной программе дошкольного образования в
группу компенсирующей направленности с режимом пребывания (полного) ________
дня с ____________________ ( желаемая дата приема на обучение).
Язык образования – _____________ (русский), родной язык из числа языков народов
России – ___________________ (русский).
Мой ребенок не нуждается (нуждается) в создании специальных условий для организации
обучения ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (при наличии).
Сведения о родителях: Фамилия, имя, отчество (при наличии):
матери_____________________________________________________________________________
паспорт серия __________ №_____________________, выдан _________________________
_____________________________________________________________________________
Дата выдачи _____________________
контактный телефон: __________________________ эл. почта: ________________________________
отца________________________________________________________________________________
паспорт серия __________ №_____________________, выдан _________________________
_____________________________________________________________________________
Дата выдачи _____________________
контактный телефон: __________________________ эл. почта: ________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):


Копию документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)
ребенка, либо документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или
лица без гражданства в Российской Федерации в соответствии со статьей 10 Федерального
закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032);



Копию свидетельства о рождении ребенка серия________№ ____________
выданного________________________________________________________________;
или для иностранных граждан и лиц без гражданства - документ(-ы), удостоверяющий(е)
личность ребенка и подтверждающий(е) законность представления прав ребенка;






Копия свидетельства о регистрации ребенка _________________________________ по
месту жительства выданного (кем, когда) __________________________________________
или по месту пребывания на закрепленной территории или документ, содержащий
сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребенка;
Медицинское заключение.
Заключение, путевка-направление психолого-медико-педагогической комиссии;




Копия документа, подтверждающего установление опеки (при наличии);
Документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости).
Родители (законные представители) ребенка, являющиеся иностранными гражданами или
лицами без гражданства, дополнительно предъявляют документ, подтверждающий право
заявителя на пребывание в Российской Федерации.

Иностранные граждане и лица без гражданства все документы представляют на русском
языке или вместе с заверенным переводом на русский язык
________________202 __ г.

_________________

Дата

(

_________________________

)

подпись

С уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности,
адаптированной
образовательной
программой
и
иными
документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права
и обязанности воспитанников МБДОУ «Детский сад компенсирующего вида № 20
«Чебурашка», ознакомлен(а).
________________202 __ г.

_________________

Дата

(

_________________________

)

подпись

Даю согласие МБДОУ «Детский сад компенсирующего вида № 20 «Чебурашка»,
зарегистрированному по адресу Ростовская область, город Красный Сулин, улица
Братская, 20, ОГРН 1026102160391, ИНН 6148011012, на обработку моих персональных
данных и персональных данных моего ребенка ___________________________________
__________________________________, ___. ___ . _________ года рождения в объеме,
указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения
требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской
Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы образования на срок
действия договора об образовании по адаптированной образовательной программе
МБДОУ.
«____» ___________ 20____ года
Дата подачи заявления

____________
(подпись)

______________________
(расшифровка подписи)